保住生命，保住乳房，保住美丽，这不再是一个单项选择题。 过去十年，乳腺癌的外科治疗取得了很大的进步与发展。在乳腺癌外科保乳手术术式的进步下，越来越多乳腺癌患者在手术后还能保留乳房，并不需要进行全乳房切除，实现了重要的质的飞跃。 数据显示，我国乳腺癌保乳率从最初的仅有2%上升到20%，女性乳腺癌手术不再是切除肿瘤这一相对低级的需求，在挽救生命的同时，通过保乳手术或乳房重建的方式保留女性对美的追求，亦是乳腺癌患者术后生活重组的一个重要元素。 如何既保乳又保命？什么条件下适合选择保乳手术？已经切除乳房后还可以通过什么途径实现乳房重建？有哪些医学“黑科技”是你我所不知道的？  今年的4月15-21日是第28个全国肿瘤防治宣传周。为更好地传播科学理念，进一步普及抗癌知识，帮助患者坚定抗癌信心，广州日报推出2022全国肿瘤防治宣传周“抗癌名医荟”系列报道，在4月18日的广州日报健康有约直播间现场，来自广东省人民医院外科乳腺科主任、国家卫健委《乳腺癌治疗规范》编写组成员廖宁教授就“保乳手术不仅保命更留住美丽”的话题跟我们分享了最新的医学进展。 早发现早治疗 保乳手术普及率可以更高 外科医学的精准化发展，正在给予癌症患者更多可能性，除了对生存期的延续，更有对于生存质量的提高。 自从2000年从欧洲回国至今，廖宁遇到了无数个乳腺癌患者，她发现，乳房对于女性而言，犹如身体的眼睛，是重要的身体器官。 作为一名外科医生，她更愿意去探索，如何既通过肿瘤治疗的方式挽救癌症患者的生命，同时可以提升患者的生命质量，保留女性乳房，或者选择术后乳房重建的方式恢复形态，对于不少女性来说，后者亦是很重要的事情。 以往，在国内大部分女性在被诊断乳腺癌时，第一想法是要保命，选择乳房全切除的方式，以为这样更干净，生存期更长。实际上，经过三十年的回顾和分析，研究发现在选择保乳手术的女性中，由于术后选择了放疗的方式启动了体内免疫系统，这些患者可以获得更长、更好的生存期。 数据显示，最初，国内的乳腺癌保乳手术比例非常低，只有2%，现在全国平均有20%，而在廖宁教授所在的广东省人民医院，乳腺癌保乳率在50%左右，“这个50%虽然在全国范围内是比较高的，但是还不够，还可以继续往上增加。” 廖宁认为，正如今年全国肿瘤防治宣传周所提到的，提倡癌症的早期发现、早期治疗，如果有更多的乳腺癌患者在早期被发现，如处于0期或者Ⅰ期时就“揪出来”，这些女性既可实现保命同时也可实现保乳。  聚焦医疗“黑科技”： 探秘每个人的乳房“黄金系数” 廖宁介绍，现在在乳腺癌保乳手术领域，有很多的新技术，包括荧光技术、手术机器人应用等，这些技术的使用，使乳腺学外科的发展取得了比较大的进步，也促进了乳腺癌保乳手术的发展。 以医学黑科技里的“巨人”——手术机器人为例，这个技术在过去20年里迅速发展。手术机器人具有创口少、创伤少、住院时间缩短等优点，更重要的是，它由几个系统组成，外科医生在其运作下，可以拥有3D视野角度，对于人体血管放到五倍乃至十倍的效果，这种情况下，一条微细的血管都可以看得清清楚楚。同时，它可以提供高分辨的图像，清晰地看到人体组织，“在美国的乳腺癌保乳手术中，医生们希望保留乳头乳晕以及感觉，这需要对神经、血管等精确分离，手术机器人这些特质帮助医生们实现了这些需求。” 在手术机器人的震颤系过滤统保驾护航下，保证手术整个过程不发生任何震荡，再借助可以屈伸180度、旋转540度机械臂，给精细化精准化手术带来了很多可能。 “ 保乳手术，并非是把肿瘤切掉了就是保乳，这实际上是相对低级别的保乳。现在精准的外科治疗有更高的要求，那就是高水平、高级别地对乳房进行评价，从而设置精准的保乳手术。” 廖宁教授介绍，在术前领域，一些医学“黑科技”也正在应用中。 例如，“三维可视化实现小结节术前规划及术中导航”技术，先是通过核磁共振对乳房进行拍片，影像重组360度可以看到乳房以及病灶在其中的位置和容积，根据核磁共振下的三维情况精准锁定肿瘤位置，在此基础下再设计周全的保乳手术计划。 又如“3D全身影像分析仪辅助乳腺癌术后重建”技术，基于乳房重建的各个数据评价，可以预测乳房重建后的形态，并精确捕捉每个人的乳房“黄金系数”。‘’要六个镜头对患者进行正面、45度、90度等各个角度拍片，计算机进行AI人工智能处理，获得患者肩宽距离、胸口比到耻骨距离、两个乳头之间距离等数据，通过大数据获得乳房切除后乳房重建后的预估图像，再针对患者对乳房大小的需求进行调整，这个过程中可以获得每个人独有的乳房黄金系数，对于每个患者的黄金系数计算，都需要非常精准和精确的计算，用科学的方法实现治病和保乳、乳房重建的需求。” 如今，在乳腺癌术后，还有人工智能提供的运动康复处方。目前，在广东省人民医院乳腺外科，有一个人工智能运动处方门诊，对于乳腺癌术后的患者，通过输入个人PS评分、血压、心律、睡眠、运动状态等得到综合评分，AI医生给出每两周的运动处方，帮助乳腺癌患者进行术后的运动康复，恢复身体的机能。 “乳腺癌患者经历了手术和治疗一系列施后，要回归生活中，对生活进行重建，首先我会跟她们沟通要做好坚强起来的准备，其次运动康复也是很重要的，而无论是选择保乳手术还是切除后选择重建手术，都是帮助女性恢复拥有乳房这一性征，对于重建生活具有重要意义。”廖宁表示。 另外，专家提醒，肥胖、熬夜、饮酒、抽烟这些不良的生活习惯应该避免，可以适当喝绿茶，从心态和生活上做好回归日常生活的准备。  乳房重建： 多种创新术式提供选择 廖宁表示，保乳手术能否实施，需要综合评估。 如果被诊断时是ⅢA、ⅢB中晚期乳腺癌，应先通过全身性系统治疗，当乳腺癌降到Ⅰ期或者Ⅱ期时，可以考虑实施保乳手术。 但是，如果被诊断时已经是Ⅳ期，癌细胞转移到肝脏、骨髓、肺部等远处转移，这时候不建议保留乳房。因为在这种情况在预计生存期实施后续治疗时，保乳反而会增加患者负担，所以对于四期乳腺癌患者，并不建议进行保乳手术。 对于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者，如果是多中心病灶或者一些代谢性疾病、自身免疫性疾病，无法耐受术后放疗，这些患者无法选择保乳手术，也可以在乳房切除后进行乳房重建。 目前，常见的乳房重建手术有：自体脂肪移植、皮瓣移植、假体与生物补片联合。 廖宁表示，不同的术式有不同的优缺点，也要个体结合年轻、个人身体情况综合评估而定。 自体脂肪移植已有多年研究，它的方法是通过抽取自身脂肪，进行处理后植入到乳房位置上，“一般从腹壁或大腿内侧抽取自体脂肪，这个方法的特点是小容量，每次只能植入一小部分自体脂肪，注入总量不超过40毫升，每次进针注入不超过1毫升。这种方法的缺点是容易引起术后脂肪钙化或者脂肪囊性结节，对于操作医生有一定技术要求，如植入位置不对例如直接植入乳房腔内，植入脂肪无法存活，一般在一个月或者三个月内可以摸到乳房有硬结。” 廖宁介绍，“要让自体脂肪在乳房存活需要一定的技巧。首先，植入位置应该在皮下组织或者从胸大肌后植入；其次要优化脂肪细胞，在提取脂肪后要把杂质去掉，拿到一些优质高密度脂肪，甚至是更高级别的脂肪胶，在注射时每进入一个位置打入的量不超过一毫升，然后再进入下一个位置打，每次手术打的总量不可超过40毫升，过多反而不容易存活。”选择自体脂肪乳房重建的方法，好处是没有排斥，很安全，切口非常平整，几个月后几乎看不到切口，缺点是需要经过多次手术的方式调整，时间窗预计要几个月的时间。 在廖宁看来，皮瓣移植是乳腺外科乳腺重建中的“天花板”，这意味着对手术医生的要求非常高。 “首先我们要做一个游离皮瓣，带着一条动脉和一条静脉。这个游离皮瓣放入胸壁时，要与胸廓内动脉和胸廓内静脉进行吻合，最难的是静脉吻合这一个环节，静脉壁非常薄，直径非常细，难度很高。术前要对病人进行血管的评估，也要找到适合吻合的血管。”廖宁介绍，这种手术方式对于医生要求非常高，因此培养周期也长，“我带领的团队每周做4-5例，一年下来做一百多台手术，目前是百分百成功率。这个成功率是建立在我接受了近20年显微外科技术训练的基础上，所以这个手术方式对于外科医生来说培养周期长。” 然而，这个术式的优点在于，对于已经做完根治手术的患者，即使已经没有胸大肌胸小肌，也可以选择皮瓣手术重建乳房，重建出来的乳房拥有温度，大大提升了乳腺癌患者的自信。 假体与生物补片联合的方法，是材料学的一个新进步，过去只是用假体进行重建，现在有了生物补片的参与。 廖宁表示，以往人们总是很拒绝假体，觉得是一个异物放在身体上，不兼容，而现在有了生物补片可以避免这种尴尬，生物补片相当于一个保护层和双平面，帮助假体成为身体一部分，与身体组织的相容性变得更好，提升生活质量，“例如，以往放了假体的人总担心能否坐飞机、去健身房，现在有这种技术，术后六周就可以去健身房了，也可以侧身睡觉”。 不过，专家提醒，这种术式后需要避免做大跳跃运动以及胸大肌收缩动作，减少外在压力影响假体位置变动，术后一个月内不可趴着睡觉，以免走位变形。 乳房重建手术的时机和术式选择，往往与患者个体因素相关。 专家介绍，年轻患者选择空间更大些，如进行皮瓣移植不受乳房下垂的影响，假体联合生物补片重建，获得对侧乳房对称性容易些。而年龄大的患者要考虑其他因素，如脂肪比较多，可考虑乳房重建的同时去掉腹部一部分脂肪，皮瓣移植时要考虑耐受性，如是否有心血管疾病、糖尿病等基础疾病，如果耐受性不好需要选择其他方式。 在手术时机选择时，是选择一期乳房重建和二期乳房重建，首先是看肿瘤大小和分期，如果是0期和Ⅰ期的早期患者，进行乳房切除时可以马上做一期乳房重建，如果是Ⅲ期以及相对晚期的患者，不建议做一期乳房重建，应先做疾病治疗，先治愈，疾病治好了再进行整形的美容学二期乳房重建手术。 精华问答 问：佩戴义乳能达到效果吗？有没有好的产品推荐？我是过敏体质，植入材料会不会过敏？ 廖宁：义乳是替代式方法。目前没有一个标准品牌。在夏天做切除手术的患者特别需要这样一个填充，但义乳也有不方便的时候，可以考虑做乳房重建。 问：Ⅲ期乳腺癌患者还有机会做一期乳房重建吗？会不会影响后续放疗？医生说可能放疗会穿过假体 。 廖宁：Ⅲ期患者做完放疗后皮肤弹性会变差，治疗一年内伤口愈合变差，建议治疗一年后再考虑乳房重建。假体对于射线有很好的保护作用，所以不用担心放疗穿过假体有不良影响，反而可以保护你的肺部和心脏。有的医生选择先放扩张器，下次手术再放假体，这样不好，因为置入扩张器会增加包膜挛缩并发症的风险，所以我们宁愿直接放假体，不放扩张器。 问：原位癌术后还需要内分泌治疗吗？ 廖宁：如果受体是阳性情况，建议要进行5年的口服药物预防对侧乳腺癌的发生，这个内分泌治疗不是针对已切除的乳房，而是预防对侧乳房的乳腺癌。术后就可以开始内分泌治疗，同时，每半年妇科超声观察子宫内膜情况。 问：良性乳腺肿瘤，不手术有风险吗？ 廖宁：没有病理情况下难以说这是良性肿瘤，病理学诊断仍然是金标准，要通过病理诊断确认真的是良性肿瘤，确认的话每年定期做乳房体检。 问：假体有效期只有十年吗？十年后就要换吗？ 廖宁：假体进行乳房重建，这是人体和工业设备的结合。医生的技术不好会容易磨损假体。随着并发症发生确实有这类谣言：每十年要更新一次假体。实际上，不同材料、不同技术、不同医生的操作都对假体的质量起到关键性作用。我2000年从欧洲回国至今已有22年了，我的病人没有做过假体更换，所以这个十年一换的谣言可以辟谣了。 文/广州日报·新花城记者：梁超仪 广州日报·新花城编辑：吴婉虹 |
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