中新网广东新闻3月8日电 (蔡敏婕)“智慧医保解决方案大赛”总决赛落下帷幕。围绕医保信息化建设工作的堵点、痛点、难点问题，全国156个参赛团队展开了半年的激烈角逐。最终，由“基于医保大数据的精准医保基金监管解决方案”获决赛总分第一，“智慧医保公服解决方案”也获得公共服务子赛道总分第二。 医保基金监管是保障基金安全的关键“屏障”。然而传统人工监管方式，存在监管人员数据分析能力较弱、成本高、效率低、监管力量不足等问题。面对参与角色多、成员多、作案手法隐蔽的团伙骗保，监管更是显得十分被动，通常是通过群众举报来提供线索，需要花大量的时间和人力去定位潜在风险问题。 “基于医保大数据的精准医保基金监管解决方案”依托腾讯天衍实验室领先的人工智能技术，基于医保大数据和医保知识图谱、不合理用药引擎、术语标准化引擎、医疗联邦学习等创新AI技术，在行业内首次提出针对医保基金的团伙骗保发现算法模型，以及线上支付事前拦截等方案。 该模型可以根据时间序列进行参保人之间的构图，利用图算法进行网络挖掘，找到密度不一的大大小小的关系网，主动发现人群异常点，从而快速获取不同类型的作案团伙集合。 结合业务经验对数据进行智能分析，不仅可以形成团伙集合整体和个体画像，还可以通过多维度分析形成团伙序列，并对团伙行为进行一致性分析，提炼出新规则。通过提炼的新规则和标签传播算法，进行团伙扩散，就可以找到更多的群体行为一致的参保人，从而识别出医保行为异常的重点人群，实现精准团伙发现，为有关部门全面监管、科学决策提供智能解决方案。 未来，方案的监管能力还将进一步通过医保微信融入门诊、药店、线上线下支付等更多监管场景，有望实现监管关口前移，争取让“打击骗保”变为“防止骗保”。 此外，随着国家医疗保障信息平台的上线，医保公共服务可通过医保业务线上化，为参保人提供便捷的医保查询与办理业务。然而，从长远发展看，要真正铺设一条从医保部门到普通患者的服务“高速公路”，路上还要配足“公共服务区”。 在“智慧医保公服解决方案”中，基于微信、企业微信、政务微信强大的用户生态体系，借助医保微信打通了医保局、两定机构、参保单位、参保人的全场景连接，充分延展了医保信息化建设、智能化服务的想象空间，拓展医保服务的广度。(完) |
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